№121 | Заявление о расторжении брака "Emily Supreme and Maxwell Supreme" | LV

3 марта 2023

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется лицом, желающим расторгнуть брак)
Прошу расторгнуть брак между мной Emily Supreme и Maxwell Supreme. Подтверждаю то, что мое решение окончательное и взвешенное, и я ознакомлен(а) с правилами расторжения брака.
Сообщаю о себе следующие данные:
Имя: Emily
Фамилия: Supreme
Дата рождения: 19/09/2000
Идентификационный код (номер аккаунта): 3306357
Документ удостоверяющий личность (скриншот статистики с /time): паспорт
Копия свидетельства о регистрации брака (Копируете свою строчку из Реестра зарегистрированных браков
№110 03/08/2021 Maxwell Supreme [3291510] and Emily Supreme [3306357] Заявление | Свидетельство | LV
Хочу расторгнуть брак по причине: личные
Предоставляю док-ва, подтверждающие наличие причины (если есть): -
Док-ва оплаты услуги за государственное расторжение брака: чек из банка
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию: Supreme
Контактный телефон: 6246
Альтернативное средство связи (VKontakte, Discord): @lastikn
Подпись: Las
Дата заявления: 03/03/2023